Er was wat onduidelijkheid ontstaan in het veld (en bij ons) over hoe er exact nagecalculeerd wordt door CZ (over 2022). Dit, indien er sprake is van een overschrijding op de KPUC en een overschrijding op het omzetmaximum. De wijze waarop dit beschreven is, kan immers op 2 manieren worden uitgelegd. Er bestaat daarbij een risico van stapeling van de 2 vormen van nacalculeren. CZ heeft ons hierop geantwoord:
“Een absolute overschrijding wil zeggen: het verschil tussen het afgesproken omzetmaximum en het gerealiseerde omzetmaximum.
Een relatieve overschrijding wil zeggen: de gerealiseerde KPUC – de afgesproken KPUC x het aantal unieke cliënten.
Plat gezegd, komt het erop neer, dat de hoogste overschrijding (relatief of absoluut) wordt teruggevorderd. Ook al zou er sprake zijn van 2 overschrijdingen (zowel relatief als absoluut).”
We vinden dit (voor een afrekening) een redelijke manier, omdat er niet gestapeld wordt. We hebben immers in het verleden gezien dat zowel absolute als relatieve overschrijdingen beiden moesten worden terugbetaald. We hopen dat deze beantwoording van CZ helpt bij eventuele ontstane onduidelijkheden.
Bijzondere ontwikkelingen bij CZ. Rondom het dossier ongecontracteeerde zorg en daarbij behorende eventuele machtigingen (akkoordverklaringen) is eind 2021 begonnen met de nodige verwarring vanuit CZ en die lijkt nog steeds voort te duren.
2022. Er zou nl in 2022 al een machtiging nodig zijn voor behandeling bij ongecontracteerde aanbieders (naast die al benodigde voor klinische zorg) ook voor ambulante zorg. Hier kwam veel commentaar op. Daarop had CZ eind december 2021 aangegeven dat ze er toch vanaf zagen. Zie hiervoor ook ons bericht precies een jaar geleden van 3 januari 2022.
Ondanks deze toezegging zagen wij na de (afgelopen) zomerperiode dat CZ op haar website communiceerde dat zij wel machtigingen ging (of kon gaan) verlangen bij ongecontracteerde (ambulante) zorg. Gezien deze ontwikkelingen en eerdere communicaties vanuit CZ lag een vervolg van dit machtigingen beleid voor de hand.
2023. Een verrassende wending nu. CZ geeft aan dat ze in 2023 geen machtigingen verlangen voor 2023. Op zich goed nieuws, maar het komt op ons wispelturig over. Hieronder de communicatie van CZ:
Uitvoer akkoordverklaringen GGZ 2023
Voor een GGZ-behandeling mét opname bij een niet-gecontracteerde zorgverlener dient er in 2023 wel vooraf een akkoordverklaring voor het gehele behandeltraject te worden aangevraagd.
Achtergrond
In de polisvoorwaarden voor 2023 staat dat voor een GGZ behandeling zonder opname bij een niet-gecontracteerde zorgverlener, vooraf een akkoordverklaring moet worden aangevraagd. Dit als aanvulling op het bestaande akkoordverklaringenbeleid bij GGZ behandeling mét opname. We hebben dit opgenomen omdat de gedeclareerde kosten bij de niet-gecontracteerde GGZ-zorgverleners fors hoger liggen dan bij gecontracteerde zorgverleners. Het is onze taak als zorgverzekeraar om te sturen op de doelmatigheid van de zorg, want uiteindelijk vertalen hogere kosten zich weer in een hogere premie voor verzekerden. Het is niet gelukt om voor 1 januari 2023 al nadere invulling te geven aan de toetsingscriteria voor een GGZ-behandeling zonder opname. Aangezien CZ wel meerwaarde ziet in een akkoordverklaringen beleid voor GGZ zonder opname, gaat CZ begin 2023 deze toetsingscriteria verder ontwikkelen. Doel is in de loop van 2023 een start te maken met het daadwerkelijk beoordelen.Voor nu betekent het dat u op dit moment geen akkoordverklaring hoeft aan te vragen wanneer u bij een niet-gecontracteerde zorgverlener een GGZ-behandeling zonder opname wilt. Voor een GGZ-behandeling mét opname bij een niet-gecontracteerde zorgverlener is wel vooraf een akkoordverklaring nodig voor het gehele behandeltraject, net zoals in voorgaande jaren.
Zo tegen het einde van het jaar was er veel commotie over een machtigingsprocedure voor ongecontracteerde zorgaanbieders bij CZ. Door alle commotie heeft CZ er toch vanaf gezien. Echter, de verwachting is dat dit wel opgaat in 2023. Goed om daar rekening mee te houden.